Durante los últimos años, l@s doctor@s se han dado cuenta de un tendencia difícil de explicar: cada vez más medicamentos contra el dolor pasaban las pruebas de control doble ciego de placebo, el gran standard para probar la efectividad de un medicamento.
En este tipo de pruebas, ni los doctores ni los pacientes saben quién se está tomando el medicamento con el principio activo o quién se está tomando una píldora inerte. Al final de la prueba se comparan los dos grupos. Si aquell@s que tomaron el medicamento demuestran una mejora significativa que aquell@s que tomaron el placebo, entonces vale la pena recetarlo.
Cuando l@s investigador@as miraron de cerca los ensayos clínicos de los medicamentos contra el dolor encontraron que, de media, el 27% de los pacientes en 1996 afirmaban ver visto reducido del dolor al haber tomado el nuevo medicamento en comparación con el placebo. En 2013, era del 9%.
Lo que esto demostró no era que los medicamentos fuesen peores, sino que «la respuesta al placebo está creciendo con el tiempo«, pero sólo en los Estados Unidos, explica Jeffrey Mogil, investigador del dolor de la Universidad de McGill, co-descubridor de la tendencia. Y no tan sólo está creciendo en la medicina del dolor. Sino que también en antidepresivos y antipsicóticos.
Según Mogil, «el efecto placebo es el fenómeno más interesante de toda la ciencia […] está justo en medio de la biología y de la psicología», y está sujeto a todo, desde los anuncios de medicamentos que vemos hasta nuestras interacciones con la medicina, hasta los ensayos clínicos.
L@s científicos han estado estudiando este tema en gran detalle los últimos 15 años, y han descubierto que las pastillas de azúcar son más desconocidas y más útiles de lo que se había pensado previamente.
La nueva ciencia del placebo aporta un nuevo entendimiento al porque tratamientos alternativos (cómo la acupuntura o el reiki) ayudan a algunas personas. Y también nos permitiría recetar menores cantidades de medicamentos del dolor para ayudar a arreglar el la crisis de los medicamentos contra el dolor basado en opio que actualmente se está dando en US.
De modo que, dado que no podemos separar la medicina del efecto placebo, ¿por qué no lo usamos en nuestra ventaja?
No Hay Una Única Respuesta Al Placebo. Es Una Família De Fenómenos Psicológicos Que Se Sobreponen
La creencia es la medicina más antigua conocida por el hombre.
Durante milenios, los doctores, cuidadores y sanadores han sabido que los tratamientos falsos han hecho felices a los clientes. El mismo Thomas Jefferson se maravilló frente al genio del placebo. Como escribió en 1807, «uno de los médicos con más éxito que jamás he conocido me aseguró que usaba más píldoras de pan, gotas de agua coloreada y otros polvos que todas las otras medicinas reales juntas […] Ciertamente era un fraude piadoso«
En esa época, placebo (del latín: placer) era más que un fraude pío.
Como Ted Kaptchuk de Harvard, reconocido por ser uno de los expertos del mundo en el placebo, describió en una entrevista reciente, el estudio del efecto placebo trata sobre «descubrir qué es ver lo que no le prestamos atención en medicina, el intangible que a menudo olvidamos cuando confiamos en las buenas medicinas y en los procedimientos. El efecto placebo es un marcador de todo lo que rodea a una píldora. Y eso incluye los rituales, los símbolos y los encuentros doctor-paciente«.
Y no es tan sólo una cosa. Como afirma Franklin Miller, bioético retirado, «veo el efecto placebo como un tipo de gran familia de diferentes fenómenos que se unen bajo este término […] tarde o temprano nos vamos a deshacer del término» y hablaremos más específicamente sobre cada uno de sus componentes.
La familia de los efectos placebo va desde el sentido común hasta algunos rompecabezas. Empecemos con los más simples.
1. Regresión Al Proposito
Cuando las personas van por primera vez al doctor o empiezan un ensayo clínico, sus síntomas pueden ser bastante malos (¿por qué sino empezarían un tratamiento?). Pero en el curso natural de una enfermedad, los síntomas mejoran por sí solos. En los estudios clínicos de la depresión, por ejemplo, l@s investigador@s han descubierto que alrededor de un tercio de los pacientes mejoran sin medicamentos y sin placebo. En otras palabras, el tiempo en sí mismo es un tipo de placebo que cura.
Tanto las pastillas de azúcar como los medicamentos pueden cambiar el modo en que los pacientes informan de sus síntomas.
2. Sesgo de Confirmación
Un paciente puede esperar a mejorar cuando está en tratamiento, de modo que cambiará su punto de vista. Van a prestar atención a los signos que les indiquen que están mejorando y van a ignorar los signos que les indican que están empeorando. Es como el efecto Hawthorne: cambiamos nuestro comportamiento cuando sabemos que estamos siendo observad@s.
Pero como hemos visto, el efecto placebo es más que un sesgo, también están:
3. Expectativas Y Aprendizaje
La respuesta al placebo es algo que aprendemos vía causa – efecto. Cuando tomamos un medicamento, suele pasar que nos sentimos mejor. Ese es un recuerdo que revisitamos y recreamos cuando tomamos un placebo.
Luana Colloca, doctora e investigadora de la Universidad de Maryland, ha llevado a cabo una serie de estudios sobre este fenómeno. Y normalmente van así: Conecta al participante a una máquina de electroshock. Para cada descarga fuerte y dolorosa, hace destellar una luz roja en la pantalla que el participante está mirando. Para las descargas más ligeras, muestra una luz verde. Al final del experimento cuando los participantes ven la luz verde, sienten menos dolor incluso cuando las descargas están fijadas como la máximas.
La lección: obtenemos pistas de cómo debemos responder al dolor (y a la medicina) de nuestros entornos.
Por ejemplo la morfina, un medicamento superpotente que actúa directamente sobre los receptores neuroquímicos de nuestro cerebro. Podemos convertirnos en adictos a ella. Pero sus poderes analgésicos aumentan cuando sabemos que la estamos tomando, y cuando sabemos que un cuidador nos la está suministrando.
Los estudios demuestran que los pacientes en post operatorio cuyos medicamentos se suministran a través de una máquina (oculta) a intervalos desconocidos necesitan el doble de medicación para llegar al mismo efecto que se produce cuando la medicación se suministra por un@ enfermer@ que pueden ver. De modo que el ser consciente que se te está suministrando algo que se supone que debe mejorar tu dolor parace impactar en la percepción de cómo funciona:
La investigación también sugiere que la cirugía falsa (en la que l@s doctor@s hacen algunas incisiones pero de hecho no cambian nada) son incluso mejores placebos que las pastillas. En 2014, una revisión sistemática de los placebos quirúrgicos descubrió que la cirugía falsa conducía a mejoras el 75% de las veces. En el caso de las cirugías para la mejora del dolor, no había diferencia alguna entre las reales y las falsas.
Existe una cosa llamada el efecto nocebo: cuando las expectativas negativas hacen que las personas se sientan peor. Algun@s investigador@s piensan que esto es lo que está alimentando la dieta libre de gluten. Las personas han desarrollado una expectativa negativa sobre que el comer gluten les va a hacer sentir mal. Y así es, incluso cuando no tengan ninguna predisposición biológica a que esto ocurra.
4. Condicionamiento Farmacológico
Aquí es dónde las cosas se ponen un poco peores.
Colloca ha hecho muchos estudios en los que durante días, se ha sometido a a un paciente a un medicamento para combatir el dolor o para lidiar con los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Entonces un día, de golpe, le cambia al paciente el medicamento por el placebo. Y más o menos, aún tiene efecto de cura.
En el quinto día, parece que el placebo dispara una respuesta cerebral similar a la que dispara el medicamento real. Como afirma, «puedes observar las partes del cerebro asociadas con el dolor crónico y con la enfermedad crónica» actuando como si hubiese medicamento en el sistema.
Por ejemplo, Colloca, ha descubierto que neuronas individuales en los cerebros de pacientes de Parkinson siguen respondiendo a los placebos de mismo modo que lo hacen con los medicamentos después que se haya producido el condicionamiento.
El cerebro puede aprender a asociar la toma de una pastilla con la mejoría, y producir los mismos químicos cerebrales cuando la medicina se substituye con un placebo.
¿Qué pasa aquí? Aprendizaje. Del mismo modo que los perros de Pavlov aprendieron a asociar el sonido de una campana con comida y empezaron a salivar con anticipación, nuestros cerebros aprenden a asociar la toma de una pastilla con la mejoría, y empiezan a producir las sustancias químicas cerebrales que inician esa mejoría.
Este condicionamiento farmacológico solo funciona si la medicina actúa en un proceso que el cerebro puede llevar a cabo de modo natural. Según Miller, «puedes condicionar la mejoría del dolor porque ya existen mecanismos de mejora del dolor endógenos». Los medicamentos contra el dolor activan el sistema opioide del cerebro. El tomar una pastilla que creemos que es contra el dolor puede activar ese sistema.
Algunos estudios sugieren que los poderes del efecto placebo posiblemente vayan más allá del cerebro.
L@s investigadores han usado bebidas con sabores para condicionar una respuesta inmune del placebo.
En un estudio de 2012, se les dio a los participantes una bebida dulce con una pastilla que contenía supresores inmunes durante algunos días. Sin informar de ello, después de unos días de prueba, el medicamento se cambiaba al placebo. Sus cuerpos continuaban mostrando una menor respuesta inmune. Habían aprendido a asociar la bebida dulce con una menor producción de interleucina, una proteína clave de nuestros sistemas inmunes, que se produce en muchas células fuera del cerebro.
Colloca afirma que resultados como estos demuestran que «estamos hablando de un fenómeno neurobiológico«.
5. Aprendizaje Social
Cuando los participantes de los estudios ven que otro paciente mejora a partir de un tratamiento con placebo (como el experimento del electroshock descrito arriba), tienen una mejor respuesta al placebo cuando están conectados a la máquina.
6. Una Conexión Humana
El síndrome del instestino irritable es difícil de tratar. Las personas que lo sufren viven con calambres en el estómago que les debilitan, y hay pocos tratamientos efectivos. Además l@s doctor@s no están segur@s de las causas biológicas.
Es el tipo de mal del que a veces se dice «está todo en su cabeza», o un diagnóstico que se da cuando todos los demás fallan. A principios de los 2000, se condujo un experimento para determinar si rasgos intangibles como la calidez y la empatía hacían que los pacientes se sintiesen mejor.
En el experimento los pacientes se dividieron en 3 grupos. El primero recibía acupuntura por parte de un practicante que además le preguntaba al paciente sobre su vida y batallas. Decía cosas como, «puedo entender qué difícil puede ser el síndrome para ti». El segundo grupo también recibía la misma acupuntura pero en este caso el practicante a penas hablaba. El tercer grupo, tan sólo se puso en lista de espera para el tratamiento.
El practicante más cálido y amigable era capaz de producir mejor mejoría de los síntimas. «Estos resultados indican que factores como la calidez, la empatía, la duración de la interacción y la comunicación de expectativas positivas serían un buen elemento en la respuesta clínica«, concluía el estudio.
Los pacientes a los que los cuidadores prestaban mejor atención, informaron de mejores resultados al final del ensayo de 3 semanas, en comparación con los participantes de los dos otros grupos.
Este sería el componente menos entendido del placebo: no es sólo sobre las pastillas. Es sobre el entorno dónde se toman. Es sobre la persona que te las suministra, y sobre los rituales y los encuentros asociados con ellos.
¿Qué Pueden Y Qué No Pueden Hacer Los Placebos?
Los placebos parecen tener el mejor poder sobre los síntomas que residen en la frontera entre lo físico y lo psicológico.
Otra revisión de 2010 estudió 202 ensayos de medicina en los que el grupo de placebo se comparaba con los pacientes que no recibían ni placebo ni medicamento. Descubrió que los placebos movían la aguja del dolor, de la nausea, del asma, y de las fobias, con resultados más inconsistentes para cosas como fumar, demencia, depresión, obesidad, hipertensión, insomnio y ansiedad.
Tor Wager, uno de los investigadores dice, «parece que el placebo nos abre las puertas de una familia de procesos psicológicos y del cerebro que es una de en las que hemos evolucionado mucho […] Por ejemplo, pongamos el dolor. Si pisamos algo afilado, hay dolor en el pie. ¿Cómo deberías responder a él? Depende. Si te estás escapando de un ataque ni siquiera vas a sentirlo. Vas a seguir moviéndote»
Otro modo de verlo es: los placebos cambian nuestra experiencia de los síntomas, no sus causas subyacentes.
Un estudio de 2011 lo ilustró a la perfección. En él, pacientes de asma se repartían aleatoriamente en 3 grupos: un grupo recibía un inhalador con albuterol, un medicamento que abre las vías respiratorias. El segundo grupo, recibía un inhalador con placebo. El tercer grupo recibía acupuntura falsa (las agujas se retiraban antes que tocasen la piel). Los autores evaluaron la función de los pulmones en dos métricas: la propia información de los pacientes sobre sus síntomas de asma y una medida objetiva del funcionamiento pulmonar.
Si nos guiamos por lo que afirmaban los pacientes, el placebo, la acupuntura y el albuterol eran igualemente efectivos.
No hace falta decir que lo que los pacientes afirmaban sobre el placebo no importaba. En muchas enfermedades, los pacientes encontrarán la mínima oportunidad para ignorar sus síntomas.
«En todas las enfermedades objetivamente medibles, como el cáncer o enfermedades de corazón, hay componentes que no son objetivamente medibles«, afirma Kaptchuk. Y son esos síntomas los objetivos principales a tratar con placebo.
El placebo tan solo puede tratar síntomas que pueden ser modulados por la mente. «Hay límites en lo que podemos condicionar». Por ejemplo, no podemos condicionar los efectos devastadores para el cáncer de la quimioterapia. Nuestros cuerpos no producen químicos para matar el cáncer.
Hay Pruebas Que Los Placebos Liberan Opioides En El Cerebro
Durante los últimos 15 años, los científicos han hecho sus mayores e interesantes descubrimientos sobre el poderoso impacto de los placebos en el cerebro.
Wager afirma, «cuando empecé a estudiar los efectos del placebo, parecía magia, por alguna razón, el cerebro mimifica la respuesta al medicamento […] El cambio más grande en este campo en los últimos 15 años es que los neurocientíficos están empezando a desvelar los mecanismos que crean la respuesta al placebo«
L@s investigdor@s han descubierto que, de hecho, los placebos disparan la liberación de opioides y otras endorfinas (químicos que reducen el dolor) en el cerebro.
Otros hallazgos:
- Los medicamentos que niegan los efectos de los opioides (cómo la naloxona) también contraatacan el efecto placebo, lo que demuestra que los placebos juegan en el circuito natural del dolor del cerebro.
- La sustancia gris central, una región del cerebro clave para la gestión del dolor, muestra más actividad cuando está bajo los efectos del placebo. Las regiones de la médula que responden al dolor muestran una actividad reducida bajo el placebo, lo que sugiere que o bien la sensación de dolor o nuestra percepción se ve afectada por el placebo.
- Los pacientes con la enfermedad de Alzheimer empezaron a mostrar una menor respuesta al placebo. Esto probablemente se debe a la degradación de sus lóbulos frontales, el área del cerebro que ayuda a dirigir nuestra experiencia subjetiva del mundo.
Nuestro entendimiento de todo esto está muy lejos de ser completo. Por un lado l@s investigador@s aún no entienden completamente cómo el cerebro procesa el dolor. Muchas de las regiones del cerebro implicadas en la respuesta al placebo también tienen un rol en las emociones. De modo que aún no sabemos si el placebo esta realmente reduciendo nuestra sensación del dolor o tan sólo la interpretación que le damos.
«De modo que, lo que deberíamos concluir de estos estudios es algo como ‘el placebo afecta al dolor del que informas’ […] ¿Qué es lo que el cerebro significa para ti? Esa es una decisión que se hace en diferentes circuitos de tu cerebro y que es esencial al placebo.», afirma Wager.
Les Puedes Decir A Los Pacientes Que Están Tomando Una Pastilla De Azúcar Para Su Enfermedad Y, Aun Así Se Sienten Mejor
Kaptchuk ha estudiado el efecto placebo durante décadas y siempre hay algo que le ha perseguido: la decepción. Los estudios del placebo han confiado largamente en los procedimientos de doble ciego. Aseguran rigor científico pero mantienen a los pacientes sin saber qué se están tomando.
Hace 5 años, ya estaba cansado de hacer investigación de la que todo el mundo dice que se trata de la decepción y de engañar a las personas. De modo que quiso ver otra cosa: ¿Podía inducir una respuesta al placebo incluso cuando les decía a los pacientes que se estaban tomando un placebo?
Sus propias pruebas descubrieron que dar a los pacientes declaradamente placebos mejoraba los síntomas de algunas condiciones crónicas incluyendo el dolor de lumbares o el síndrome del intestino irritable. Y piensa en que el siguiente objetivo puede ser la difícil de definir, difícil de tratar, fatiga crónica.
El trabajo de Kaptchuk añade algunos otros misterios al efecto placebo. Como ejemplo, afirma que el efecto placebo no requiere que el paciente tenga expectativas de un resultado positivo.
Colloca tiene una interpretación diferente de los resultados. Ella afirma que hay una gran diferencia entre la creencia y la expectativa, de modo que mientras los pacientes no creen que la pastilla va a funcionar, de modo inconsciente lo esperan.
Esto es debido, según Colloca, a que aún tienen un memoria condicionada y bien asentada de lo que significa tomar una pastilla. Tienen una memoria condicionada de los que significa que alguien les cuide. Y ese recuerdo es, de hecho, una expectativa que puede disparar el efecto analgésico en el cerebro. No tienen que ser conscientes de lo que pasa.
Algunos Doctores Se Preguntan Si Los Placebos Se Pueden Integrar Con La Medicina General
Muchos investigadores son optimistas al pensar en que estos descubrimientos se pueden usar en la medicina. Hay mucho trabajo por hacer aquí, y algunos de los hallazgos son más fáciles de implementar que otros. Por ejemplo, se puede empezar recordando a los médicos que pueden mejorar el dolor con tan sólo ser cálidos y cuidadosos de sus pacientes.
Colloca también imagina si se puede afianzar el efecto placebo de modo que los millones de personas que viven con dolor crónico puedan sentir los mismos efectos terapéuticos con una dosis menor de opioides que son tanto inefectivos como mortales.
Miller afirma que aún es temprano para recetar placebos, o utilizar sus efectos para reducir el uso de un medicamento. Ya que muchos de estos estudios son a corto plazo y se han hecho con voluntarios sanos y no con pacientes reales.
Dice que, «aún hay mucho que no sabemos». Como los efectos secundarios: del mismo modo que un placebo puede mimificar un medicamento, también puede mimificar un efecto secundario. «No hemos llevado a cabo el tipo de estudios que indiquen que podamos mantener el efecto terapéutico manteniendo a raya los efectos secundarios».
La polémica está servida.
Bonus: TED Lesson – El Poder Del Efecto Placebo
Para cerrar este Brain Feeling, a modo de resumen y de la mano de Emma Bryce, esta TED Lesson (subtitulada al castellano) sobre el poder del efecto placebo.
Buen Lunes!! 🙂
Artículos Originales:
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